Данная публикация носит исключительно информационный и обучающий характер. В ней представлено обобщение различных вариантов лечения периимплантита. В статье также дается краткое описание этиопатогенеза, клинических особенностей и диагностики периимплантита, чтобы помочь врачу- имплантологу в принятии решения о лечении. Данная публикация не должна быть использована в качестве основы для дистанционной диагностики.
В данной статье мы рассмотрим причины возникновения периимплантита, способы борьбы с ним, а также возможности лечения отторжения зубного импланта и замены импланта, пораженного воспалением. Базальные импланты, благодаря своей гладкой поверхности, исключают возникновение такого заболевания как периимплантит.
Отторжение и инфицирование зубных имплантов
Периимплантит имеет сходство с пародонтитом или инфекционным заболеванием полости рта, вызывающим воспаление мягких тканей и потерю костной массы. Однако в случае периимплантита воспаление возникает вокруг зубного импланта, а не зуба. Возникновение инфекции обусловлено конструкцией импланта, степенью его шероховатости или конструкцией протеза, чрезмерно нагружающей имплант. При "отторжении" зубного импланта выявляются 2 группы микроорганизмов: грамотрицательные анаэробные бактерии и спирохеты.
Еще одним фактором отторжения зубного импланта является поломка фиксирующего винта. В случае поломки винта, имплант подлежит замене.
Отторжение исключено при базальной имплантации
Отторжение зубных имплантов чаще всего связано с нарушением остеоинтеграции и отсутствием нагрузки. Однако стратегическая (базальная) имплантация BAx основана не на остеоинтеграции импланта, а на механической фиксации в кортикальной зоне. Поскольку зубной имплант обладает гладкой поверхностью, бактерии не могут создать благоприятную среду для роста. Это не означает, что при базальной имплантации не бывает случаев отторжения. Действительно, другие причины отторжения могут наблюдаться на небольших сегментах, при этом частота отторжений не так значительна при тотальной реставрации. Поскольку данная публикация посвящена периимплантиту, мы не будем рассматривать в ней процедуру базальной имплантации нового поколения (BAx).
Другим технологическим достижением является то, что базальные импланты фиксируются на керамический цемент. Это позволяет избежать одного из частых осложнений при классической имплантации: поломки фиксирующего винта.
Как отмечает профессор Ihde в видеоролике ниже, стратегический базальный зубной имплант действует подобно другим зубным имплантам, используемым в травматологической хирургии. Случаи периимплантита исключены, если имплант сохраняет свою устойчивость. Разъяснения нашего специалиста по вопросу отторжения зубных имплантов.
Отторжение зубного импланта
Термин «периимплантит» обозначает патологические воспалительные изменения, которые возникают в тканях, окружающих зубной имплант с шероховатой поверхностью (классический имплант). Понятие периимплантита включает в себя два состояния: периимлантационный мукозит и собственно периимплантит. Периимлантационный мукозит определяется как обратимая воспалительная реакция в мягких тканях, окружающих имплант. Периимплантит - это воспалительная реакция с атрофией опорной кости в тканях, окружающих имплант. При альвеолярной (классической) имплантации периимплантит возникает после установки имплантов в 5- 8% случаев, по сравнению с 0,01% в случае базальной имплантации.
Диагностика периимплантита
Можно говорить о неудачной операции, если зубной имплант утрачен, подвижен, или атрофия костной ткани вокруг него составляет более 1,0 мм в первый год и более 0,2 мм через год. Периимплантит в большинстве случаев приводит к потере костной ткани вокруг импланта и полному его отторжению в 90% случаев. Лечение периимплантита имеет низкий показатель успеха (10%). Речь может идти о регенерации мягких и твердых тканей вокруг импланта.
Причины возникновения периимплантита
Бактериальные инфекции играют наибольшую роль в отторжении зубных имплантов. Они скапливаются на шероховатой поверхности классических зубных имплантов. Эта шероховатая поверхность изначально предназначена для прикрепления к ней регенерированной костной ткани. Бактерии, вызывающие пародонтит и периимплантит, имеют сходство. К микроорганизмам, наиболее часто вызывающим отторжение импланта, относятся грамотрицательные анаэробные бактерии такие как Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Bacteroides forsythus, Treponema denticola, Prevotella nigrescens, Peptostreptococcus micros и Fusobacterium nucleatum.
Здоровые ткани вокруг импланта играют важную роль в качестве биологического барьера против некоторых возбудителей периимплантатных заболеваний, и если он будет нарушен, бактериальное заражение будет распространяться непосредственно в кость, что приведет к ее быстрому разрушению. Чрезмерная механическая нагрузка, плохая конструкция импланта и коррозия, которая может возникнуть при соединении каркаса из неблагородного металла с титановым имплантом, являются важными факторами в возникновении и развитии периимплантита. Среди прочих факторов: сахарный диабет, остеопороз, курение, длительное лечение кортикостероидами, лучевая или химиотерапия.
Курение также считается усугубляющим фактором периимплантита, но только в случае с классическими зубными имплантами.
Диагностика отторжения зубного импланта
Вышеперечисленные симптомы характерны для периимплантита и среднесрочной потери зубных имплантов:
- Вертикальная деструкция губчатой кости. Дефект обычно имеет блюдцеобразную форму, и происходит остеоинтеграция апикальной части люминира;
- Вертикальное разрушение кости, связанное с образованием периимплантатного кармана;
- Кровоточивость и нагноение при зондировании;
- Возможная отёчность периимплантатных тканей и гиперплазия.
Как правило, пациент не испытывает боли. Если боль присутствует, то обычно речь идет об острой инфекции. Диагностика периимплантита требует тщательной дифференциации от периимлантационного мукозита, первичных нарушений тканевой интеграции и проблем, при которых отсутствует воспалительный компонент. Диагностические параметры, используемые для оценки периимплантита, включают клинические показатели, зондирование периимплантата жестким пластиковым зондом,
Возможные методы лечения отторжения зубного импланта
Лечение будет сильно зависеть от стадии развития периимплантита. Чем выше резорбция, чем больше шероховатая поверхность выступает за пределы костной ткани, тем меньше шансов на успешное лечение посредством имплантации. Замена зубных имплантов часто является предпочтительным решением.
Местная санация
Имплант следует очищать с помощью мягких инструментов, таких как полировка резиновыми чашечками и пастой, зубной нитью, межзубными ершиками или с помощью пластиковых инструментов для снятия налета. Использование металлических и ультразвуковых скалеров может сделать поверхность имплантата шероховатой и увеличить адгезию бактерий.
Исследование Karring & All продемонстрировало, что санация подслизистой оболочки, проводимая с помощью ультразвукового устройства или кюреток из углеродного волокна, недостаточна для обеззараживания поверхности имплантов с периимплантатными карманами размером более 5 мм, когда уже видна шероховатая поверхность импланта. Мы исходим из того, что механическая или ультразвуковая санация может быть решением только для периимплантита на начальной стадии.
Обеззараживание поверхности импланта
На морских свинках/обезьянах сравнивались четыре метода обеззараживания поверхности имплантатов:
- Воздушно-абразивная обработка порошком с последующим нанесением лимонной кислоты;
- Воздушно-абразивная обработка порошком;
- Тампонада марлей, смоченной в солевом растворе, с последующим нанесением лимонной кислоты;
- Тампонада марлей, пропитанной поочередно 0,1%-ным раствором хлоргексидина и физраствором.
Результаты данного исследования не показали существенной разницы между используемыми методами. Результаты исследования in vitro, сочетающего фотосенсибилизацию раствором толуидинового синего и мягкое лазерное облучение, показали, что бактерии могут быть удалены с различных титановых поверхностей без изменения поверхности импланта.
Нехирургическое лечение периимплантита с помощью эрбиевого лазера показало удовлетворительные результаты через месяц после начала терапии. (Шварц и соавторы).
Антибактериальная терапия
Исследования на наличие патогенных микроорганизмов необходимы для принятия решения о назначении антибиотиков. Хотя состав субгингивального микробного компонента важен для выбора препарата, профили перорального применения также важны для принятия решения о том, следует ли назначать антибиотик местно или перорально. Чтобы принять такое решение, врач должен изучить состояние пародонта оставшихся зубов.
Исследование Шварца показало, что лечение периимплантатной инфекции путем механической обработки пластиковыми кюретками в сочетании с обработкой антисептиком (0,2% хлоргексидина) может привести к статистически значимому уменьшению кровоточивости через 6 месяцев. Исследование Renvert, показало, что добавление антисептика при механической обработке не дает дополнительного эффекта, если периимплантационные поражения превышают 4 мм. Пациентам с локализованными периимплантитными проблемами, при отсутствии других инфекций, может быть назначено местное применение антибиотиков путем аппликаций с тетрациклином в течение 10 дней. Если периимплантит присутствует в нескольких зонах или связан с пародонтитом,
необходимо провести микробиологический анализ и назначить системные антибиотики. Профессор Lang и его коллеги рекомендуют : Системно: орнидазол 500 мг ежедневно в течение 10 дней или метронидазол 250 мг ежедневно в течение 10 дней, или ежедневная комбинация метронидазола 500 мг и амоксициллина 375 мг в течение 10 дней.
Хирургический метод
Хирургическое лечение обычно ограничивается установкой имплантов в эстетически незначимых зонах. Лоскутная операция позволяет провести полную санацию и обеззараживание импланта, пораженного периимплантитом. Хирургическое лечение проводится с использованием аутокостных трансплантатов + мембран, или только мембран, или же исключительно аутокостных трансплантатов.
Однако использование пористых мембран может привести к проникновению бактерий и вызвать инфекцию. На сегодняшний день нет данных о клинических испытаниях, проводимых под контролем серьезных организаций, по применению исключительно лоскутных операций (открытый кюретаж) для лечения периимплантита.
Замена зубного импланта после отторжения
Потеря или отторжение зубного импланта имеет серьезные последствия для объема костной ткани челюсти. В результате периимплантита происходит не только резорбция костной ткани, но и затрагивается объем самого (классического) зубного импланта. Также важно разобраться в причинах периимплантита. Если причины точно не установлены, то замена зубного импланта на аналогичный тип будет сопряжена с таким же или даже большим риском, поскольку в большинстве случаев потребуется костная пластика или синус-лифтинг.
Базальные импланты BAx с немедленной нагрузкой
Базальная имплантация используется для лечения пациентов, у которых произошло отторжение или потеря зубного импланта. При использовании базальных зубных имплантов риск отторжения близок к нулю. Таким образом, классические зубные импланты, пораженные периимплантитом, могут быть удалены в один прием и заменены непосредственно базальными имплантами BAx, BCS, BOI и KOS (стратегические импланты). Благодаря ультрагладкой титановой структуре и механической фиксации риск отторжения практически отсутствует, и нет необходимости в костном трансплантате.
Заключение
Прогноз по зубным имплантам, пораженным периимплантитом, будет зависеть от раннего выявления заболевания и его лечения. Хотя исследования различных методов лечения периимплантита несопоставимы, считается, что процент успеха подобного лечения невелик с учетом временных затрат на проведение терапии.
Мы рекомендуем хирургам-стоматологам информировать пациента обо всех возможностях и доступных вариантах лечения. Базальная имплантация рекомендуется в тех случаях, когда необходимо провести лечение всего квадранта, особенно у пациентов с высоким риском (курильщики, диабетики и т.д.). Если планируется установка абатментов на один или два зуба, мы рекомендуем использование мостовидного протеза, когда это возможно.
